Biologiske faktorer

Små barn som brekker seg når tannbørsten kommer et stykke inn i munnen er eksempel på ikke-lærte brekninger grunnet en hypersensitiv refleks. De biologiske årsaksfaktorene kan deles i systemiske og lokale faktorer.

Systemiske faktorer: Enkelte uregulerte systemiske sykdommer, som for eksempel diabetes, kan gi økt tendens til kvalme og brekninger. Sykdommer i mage-tarm kanalen, som kreft i magesekken og enkelte medikamenter, kan være bakenforliggende årsaker til ekstrem brekningsrefleks (2, 23).

Lokale faktorer: Det er stor variasjon i normal brekningsrefleks. Det har vært spekulert i om afferente fibre i vagusnerven kan forårsake økt brekningsrefleks (24). Ved tett nese og tette bihuler, som gir endrete forhold knyttet til pusten, kan man oppleve forbigående økt brekningsrefleks (25). Muskulaturen i og rundt svelget kan endre sensitiviteten for brekning. Å svelge vil normalt hindre brekninger. Bruk av tyggemuskulatur kan redusere brekningstendensen trolig grunnet sekvensiell svelging etter tygging (7). En tredjedel av befolkningen mangler brekningsrefleksen (6) blant dem flere eldre enn yngre.

I tannbehandlingssituasjonen kan svelging være vanskelig grunnet hodet og halsens bakoverlente posisjon. Uvaner som å stramme mentalismuskelen, løfte bakre del av tungen og stramme muskler i halsen kan bidra til økt brekningstendens.

Psykologiske og sosiale faktorer

Psykologiske årsaksfaktorer fører til at brekninger forekommer i situasjoner uten fysiske triggere (20), som brekninger ved synet av tannhelsepersonell eller ved berøring i fremre deler av munnen. Ved assosiasjonslæring blir høyere hjernestrukturer aktivert og brekningene opptrer samtidig med kroppslige reaksjoner som økt spyttsekresjon, økt tåreproduksjon, svetting, besvimelse, som til slutt kan ende i et kraftig angstanfall (25). Aversiv læring gjør at smak, syn, lukt og auditive stimuli som minner om tidligere brekningsopplevelse kan utløse brekninger (26).

Tannbehandlingsangst regnes som den vanligste psykogene årsaken for brekninger under tannbehandling (27). Berggrens modell for hvordan kroppslige og tankemessige komponenter ved tannbehandlingsangst kan føre til unngåelse av tannbehandling gjelder også når angstsymptomet er brekninger (28). Operant betinging oppstår når brekningene har en positiv konsekvens som at tannbehandling eller tannpuss avsluttes. Unngåelse er en sterk drivkraft som kan sensitivisere brekninger.

Ved assosiasjonslæring kan negative erfaringer hvor brekninger har vært problematisk føre til økt brekningstendens. Negative erfaringer med mat tidlig i livet kan føre til at både konsistens og smak kan utløse brekninger (29). Likeledes kan erfaring med seksuelle overgrep være årsak for utvikling av en betydelig brekningsproblematikk (30). Erfaring tilsier at pasienter med overgrepserfaringer kan oppleve brekninger knyttet til smaker, teksturer og lukter, eller tanken på at tannlegen skal føre instrumenter eller fingre inn i munnen. Dette kan blant annet være knyttet til at den primære følelsen ved seksuelle overgrep ofte er avsky og at minnet om overgrepet også gir avsky (31, 32).

Negative tanker om egen mestring og angst relatert til tannbehandling, kan utløse ekstreme brekninger ved daglig oral hygiene og medføre unngåelse av å pusse tenner (9). Voksne pasienter opplever ofte brekninger (og andre fysiologiske reaksjoner knyttet til angst) som svært skamfullt. Det kan bli noe som de vil skjule for andre (33). Dette kan få konsekvenser for sosialt samspill også i tannbehandlingssituasjonen. Det kan også gi pasientene en avmaktsfølelse (34). Flere forteller at de har erfart at tannhelsepersonell har bedt dem om å «ta seg sammen» og at det er ydmykende å ikke klare tannbehandlingen. Mange føler behov for å avbryte tannbehandling, reise seg opp og bruke tid på å roe seg ned. Avmaktsfølelsen kan bidra til at pasienten blir hjelpeløs i forhold til sitt problem, slik at det er vanskelig å gå inn i en behandling som øker sannsynligheten for brekninger.

Oppkast er evolusjonsmessig assosiert med sykdom eller at vi har spist noe som kan gjøre oss syke. Oppkast kan i så måte sies å være noe man skal kjenne en viss avsky for på grunn av smittefare (35). De fleste har opplevd å brekke seg spontant når man blir utfordret til å spise noe en har negative tanker om eller føler avsky for. Ved tannbehandling kan følelsen av avsky være knyttet til selve tannbehandlingssituasjonen eller til å ha noe i munnen (36).

Av samme årsak kan tannhelsepersonell selv erfare avsky når pasienter brekker seg eller viser tendens til å kaste opp. Dersom tannlegen signaliserer sitt ubehag enten ved økt stress eller i motsatt fall tilbakeholdenhet, kan pasientene oppleve dårlig ivaretakelse. En negativ reaksjon når pasienten brekker seg kan forsterke pasientens skamfølelse, gi dårlig mestringsfølelse og ødelegge for håp om å gjennomføre tannbehandling.

Ettersom brekninger er en atferd knyttet til et samspill av biologiske, psykiske og sosiale faktorer omtaler vi brekningsrefleksen som brekningsrespons. Figur 1 illustrer hvordan psykososiale faktorer kan være bevisste og ubevisste for pasienten.

Etablere god klinisk relasjon

En god klinisk relasjon mellom tannlege/tannpleier og pasient er en forutsetning for å lykkes med behandlingen. Fokus i relasjonen skal innebære gjensidig respekt, følelse av kontroll i situasjonen, tillit og felles enighet om et mål om mestring. Spør pasienten «Hva er det du ønsker å klare som brekningene hindrer deg å oppnå?» Selvfølt mestring kan også være et spesifikt behandlingsmål.

Relasjonen starter ved anamnesegjennomgang og når man viser interesse for pasientens problemstilling. Tannlegen må være tydelig på at brekninger ikke er viljestyrt og at pasienten vil ikke dømmes eller ansvarliggjøres for brekninger. Pasienten må få håp om at brekningsrefleksen kan behandles og at pasienten ved trening kan oppnå mestring med redusert brekningtendens. Samtidig trenger pasienten å forstå at det er tidkrevende og utfordrende å endre en innlært hypersensitiv refleks og behandlingen krever at pasienten er motivert.

Psykoedukasjon / Informasjon til pasienten / Etablere felles forståelse

Økt kunnskap om brekninger er viktig for at pasienten skal kunne korrigere negative tanker om brekninger og forstå behandlingsprosedyrene og utføre dem riktig.

Start med å gi inngående informasjon om brekningers biologiske funksjon, nemlig å hindre aspirasjon av fremmedlegemer. Informasjon om at oppkast og brekninger har ulik funksjon som utspringer fra to ulike sentre i hjernestammen er også viktig fordi pasienten kan ha en betydelig angst for å kaste opp (44). Fokuser på hvordan du ved tiltakene beskrevet i tabell 1 under «Behandle angst for tannbehandling», vil bidra til økt mestring under behandling.

Pasienter som har sterk opplevelse av avsky, og sterk kroppslig aktivering ved avsky, bør gå grundigere gjennom hvordan de forholder seg til følelsen avsky. Dette er verdifullt for at pasienten skal kunne håndtere avskyfølelsen og for hjelpe pasienten å endre sin holdning til følelsen dersom den oppstår ved desensibiliserende behandling (45).

Angstkurven (figur 2), hvor man beskriver brekninger som et angstsymptom, er et virkemiddel ved psykoedukasjon som visuelt kan forklare at brekningstendensen vil være betydelig i starten, og deretter avta ved gjentatte eksponeringer. Pasienter som brekker seg bør trene på oppgaver som nesten trigger brekningene. Ved å fokusere på at sterkt kroppslig og følelsesmessig ubehag er et tegn på at pasientene utfordrer seg, kan det å brekke seg være et positivt tegn som signaliserer at pasienten «lener seg inn i» oppgavene.

Brekning og kontroll i situasjonen

Selvfølt kontroll er selve nøkkelen både for å hindre utvikling og for behandling av angst under tannbehandling. Ordet kontroll betyr «å ha herredømme over». Klinisk innebærer kontroll at pasienten skal vite hva som skjer underveis og kunne påvirke sin egen situasjon. Forhold som er viktig for å oppnå pasientopplevdkontroll er beskrevet i Tabell 1.

Som grunnregel anbefaler vi at det trenes på bruk av stoppsignal som at pasienten selv viser stoppsignal når de har talt til et på forhånd avtalt tall under eksponering. Et håndholdt speil gir pasienten verdifull ytre informasjon om hva tannlegen gjør. Pasienten blir mer involvert tendenser til å tenke seg bort fra situasjonen reduseres.

Å jobbe med skammen

For å redusere pasientens følelser av skam og sosial utilstrekkelighet grunnet at brekninger fysisk hindrer tannbehandling, kan vi uttrykke at vi ser hvor hardt pasienten utfordrer seg: «Når du brekker deg ser jeg at du jobber veldig godt for å prøve å utføre oppgavene vi samarbeider om! Ikke la uro for at du skal brekke deg være årsaken til at du unnviker fra en øvelse.» Tannhelsepersonell må være bevisste på nonverbale signaler pasienten har for å unnvike situasjoner som kan utløse brekninger. Positiv oppmuntring og veiledning på en måte som reduserer brekningstendensen, bidrar til økt tillit til egen mestring.

Habit reversal

Dyp viljestyrt pusting har lenge vært benyttet for å hindre brekninger (46). Muskulatur brukt ved pusting er antagonistmuskulatur for kontraksjonene som skjer ved brekninger. Metoden «habit-reversal», hvor pasienten blir bevisstgjort motsatte muskelbevegelser av en atferd, var opprinnelig utviklet for Tourettes-pasienter med motoriske tics (47, 48). I tabell 1 beskrives muskulatur som skal fokuseres på under behandlingen. Som kognitiv støtte kan fokus på pusten og avslappet muskulatur fremfor negative tanker som «Nå brekker jeg meg!» Når muskulaturen som strammes er identifisert er motsattøvelser relativt lett å utføre, og spesielt for pasienter uten angstrelaterte brekninger gir metoden raskt god effekt.

Kognitiv atferdsterapi/desensibilisering

Kognitiv atferdsterapi har til hensikt å endre pasientens tanker og atferd og er den mest anerkjente atferdsmodifiserende behandlingsmetoden ved angstrelaterte symptomer (49). Ramsay og medarbeidere understreker at man alltid bør forklare for pasienten at brekningene er en atferdsrespons og dermed underbygge rasjonalet om avlæring ved gradvis tilnærming (50). Vilkårene for å lykkes med desensibilisering er at øvelsene er kontrollerte, systematiske og med gradvis økt vanskelighetsgrad slik beskrevet i Tabell 1. Øvelsene gir ny læring om de er så krevende at pasientene må utføre muskulære teknikker som habit reversal for å klare å utføre eksponeringen uten å brekke seg. Varigheten til hver øvelse avklares alltid med pasienten og både start og slutt defineres tydelig. Det er vanlig å starte med svært korte eksponeringsintervall (telle til 2) og forlenger intervallene gradvis opp til 5. Tall over 5 utfordrer vi pasienten til å foreslå selv ettersom lengre intervaller krever at pasienten allerede har god mestring. Tempo i tellingen skal alltid være lik fordi det opprettholder pasientopplevd kontroll. Pasientene oppmuntres til å vise stopptegn ved behov. I motsetning til vanlig angstbehandling oppfordres pasienten til å vise stoppetegn før brekningene utløses. Dette er fordi vanskelighetsgraden av eksponeringene vanligvis må reduseres når pasienten brekker seg. Øvelsene repeteres til pasienten opplever mestring og symptomreduksjon.

Fremgangen er tregest i starten og raskere etter hvert som pasienten opplever økt grad av kontroll. Man må være tålmodig og oppmuntrende som behandler.

Pasientens tanker endrer seg under behandling og behandler kan med fordel konkretisere endringene for pasienten. «Wow, nå hadde du speilet så langt bak at jeg så den bakerste tannen i overkjeven. Hva tenkte du på som gjorde at du klarte det?» Vektlegg dissonansen mellom hva pasienten tenkte skulle skje og hva som faktisk skjedde under eksponering. «Hadde du hadde sett for deg at du skulle klare å ha suget og borren inntil tannen uten å brekke deg!?» Bygg opp om og forsterk følelsen av mestring, gjerne ved å gå tilbake på øvelser som pasienten har slitt med tidligere, men som nå utføres enkelt.

Andre angstsymptomer kan komme til syne når brekningene avtar. Vær rolig og oppmuntre pasienten med at angstsymptomene er tegn på progresjon ved at pasienten utsettes for nye triggere. Når pasienten har kontroll i situasjonen og tillit til behandler vil angsten avta når pasienten utfordrer angsten.

Positiv feedback

I metoden kognitiv atferdsterapi har positiv forsterkningen sentral plass. Premiering i form av skryt skal skje akkurat i det pasienten lykkes med en øvelse. Verbal feedback bør inkludere informasjon om hva som roses. «Nå utfordret du deg selv godt!», «Nå gjorde du oppgaven rett!» fremfor bruk av det uspesifikke ordet «Flink». Trøst, og spesielt trøst når pasienten ikke mestrer en øvelse grunnet angst eller brekninger er premiering av unngåelsen og bør unngås. For mange behandlere kan det være utfordrende å ikke trøste da trøst også er med å redusere ubehag behandleren føler når pasienten viser tydelige tegn på at situasjonen er vanskelig. I stedet for trøst kan man gi en empatisk respons ved å navngi utfordringene man ser pasienten står i «Jeg ser at du syns dette er skikkelig vanskelig og tungt. Ikke gi opp!»

Distraksjon

Ved å fjerne fokuset fra det som trigger brekninger, kan additive stimuli for brekninger i hjernen minimeres. Distraksjon er beskrevet i tabell 1. Både samtaler og distraherende tanker kan for mange være tilstrekkelig distraksjon. Distraksjon ved å konsentrere seg om atferd eller å stramme muskulatur er en velkjent metode (51).

Avslapningsteknikker

Avslapningsteknikker har veldokumentert effekt for økt mestring og angstreduksjon ved ulike fobiske lidelser (52). Vi anbefaler at man først jobber med økt aksept for egen brekningsrespons før man eksempelvis jobber med pusteøvelser som kan være nyttig ved hypersensitiv brekningsproblematikk (53). Under er en systematisk kortversjon av progressive avslapningsøvelser eksemplifisert: «Legg armene over magen og kjenn at pusten er rolig og fyller lungene. Legg merke til at kroppen ligger tungt mot stolen. Leggene er tunge, lårene er tunge, skuldrene er tunge. Kjenn om stolen er hard eller myk. Kjenn at kroppen er behagelig og tung mot stolen. Kroppen er tung. Pusten fyller lungene, skuldrene faller tungt ned. Du kjenner at det er behagelig med tung kropp og rolig pust med luft fra nesen, gjennom en åpen hals og ned i lungene».

Medikamenter

Anestesi kan ta bort sensoriske triggere i munnhulen (54). Overflateanestesi som xylocain spray (55) kan ha effekt, men ved alvorlige brekninger er det sjeldent tilstrekkelig. Glossofaryngeal nerveblokk har vitenskapelig dokumentert effekt mot brekninger (56), men mandibularblokk, som er mer kjent for tannleger, er også verdt å forsøke. Bedøvelsen må som regel settes i etapper grunnet brekningstendensen.

Sedasjon har ofte god effekt mot brekninger (57, 58) spesielt når responsen er et angstsymptom og utløses av lukt, smak, tanker og tidligere opplevelser, lett gaping og berøring i fremre deler av munnen. Det anbefalte medikamentet for sedasjon brukt i tannhelsetjenesten i Norge er Midazolam. Sederende medikamenter har best effekt når pasienten føler seg trygg og har kontroll i situasjonen og har tillit til behandler. Behandlingen bør utføres med gradvis tilnærming og gjentatte eksponeringer også når pasienten er sedert. Forventingsangst kan øke brekningstendensen og noen pasienter kan ha god nytte av Stesolid et par timer før behandling.

For tannleger med lystgasskompetanse er lystgass et svært godt alternativ. Lystgass er en sederende gass uten lukt og smak som gir raskt effekt og kan seponeres umiddelbart ved behov. Gassen gir en viss nummenhet av slimhinnene noe som reduserer sensitivitet ved berøring. Dersom pasienten brekker seg ved bruk av masken kan Midazolam gis først og deretter titreres lystgasskonsentrasjonen til ønsket effekt. En bivirkning av lystgass kan være kvalmefølelse. Ved kvalme kan lystgasskonsentrasjonen reduseres gradvis til kvalmen avtar.